骨坏死在临床上较为常见，股骨头、肩关节等位置均可发病，本文仅讨论位于股骨下端、胫骨上端等膝关节周围骨的病变，解释骨坏死病变的MR信号表现，及其临床现象的相关性分析，现将我院诊治的47例膝关节周围骨坏死的MR及临床资料报告如下。

　　1、材料与方法

　　1.1 一般材料  回顾性分析本院2008年8月～2010年4月进行膝关节检查的47例膝关节，男性21例，平均年龄51.5岁，女性26例，平均年龄55岁，其中有6例行双膝扫描，共发现异常信号74处；临床资料复杂，病程长短不一，其中有明确外伤史者12例，长期服用激素类药物者8例，长期大量饮酒者5例，3例患者有药物化疗病史；其他病例病史没有特殊。

　　1.2扫描方法与参数  应用GE 1.5T HDe MR系统，被检查者脚先进方式仰卧扫描床上，被检膝自然伸直，采用Quadknee线圈进行信号采集，以FSE-XL作为扫描序列，矢状T1WI：TR500ms,TE15.9ms,矩阵320×192，层厚4.0mm ,层间距1.0㎜，FOV为18㎝×18㎝，NEX2.0；矢状T2WI：TR2420ms,TE30.9ms,矩阵288×224，层厚4.0mm ,层间距1.0㎜， FOV为18㎝×18㎝，NEX4.0；冠状T1WI：TR440ms,TE9.9ms,矩阵288×192，层厚4.0mm ,层间距1.0㎜，FOV为18㎝×18㎝，NEX2.0；扫描完成后图像传输到GE-ADW4.3工作站进行分析，并对病变部位进行统计分析。

　　2、结果

　　本组资料47例患者53个膝关节，共发现病灶74处。其中男性21例患者22个膝关节，病灶29处，T1WI低、T2WI高信号者15处，T1WI低、T2WI低信号者10处，4处病灶为高、低混杂信号。女性26例患者31个膝关节，发现41处病灶，T1WI低、T2WI高信号者19处，T1WI低、T2WI低信号者15处，7处为高、低混杂信号。

　　3、结论

　　按国际骨循环学会（association research circulation osseons, ARCO）的定义，骨坏死是指由于各种原因（机械、生物等）使骨循环中断，骨的活性成分死亡及随后修复的一系列复杂病理过程[1]。可见，骨坏死病变是持续进展的过程，在不同的阶段，骨坏死成分亦会有所不同，这些病理改变在MR图像上也有所体现。骨坏死早期，病理上主要为均匀或不均匀性的水肿，在MR上可见关节面下小片异常信号，T1WI为低信号，T2WI信号略升高，边缘较模糊，软骨层完整，此时，骨小梁结构尚完整，如果病变诱因不能及时祛除，继续进展即可出现骨小梁塌陷、破坏，脂肪细胞坏死和出血，可以形成小囊，周围伴有新生毛细血管生长，形成肉芽组织[2]，MR表现为T2WI稍高信号，如果病灶面积稍大，肉芽组织在周围生长，可以形成T1WI低、T2WI高的信号环，随着病变时间的推移，周围反应性的硬化边出现，则形成典型的低信号环绕的高信号区，此为骨坏死的特征性病变，因为只有坏死才会导致产生剥脱的髓腔脂肪区，以此可和肿瘤等其它髓腔病变进行鉴别[3]。此时坏死和修复可以共存，信号表现非常复杂。在本组资料中，11处病灶处于此期，而且大多出现在老年病例中，这可能是坏死诱因持续存在，陈旧病灶未完全修复，旁又出现新的坏死灶，导致新、旧病灶共存，这是MR复杂信号的病理基础。骨坏死中晚期，坏死骨组织被逐渐吸收，由新生骨取代，同时肉芽组织变为纤维组织，此区域T2WI信号略微减低，呈T1WI稍低、T2WI等或稍高信号；如果坏死面积稍大，内部不能完全产生成熟骨，而由纤维成分取代，为T1WI低、T2WI低信号表现，本组资料中25处病灶符合此类病变。

　　膝关节周围骨坏死病例中，很多是可以追溯到一定病因的。本组资料中14例膝关节有明确外伤病史，但是早期诊断骨坏死有一定难度，难以和一过性的髓腔水肿鉴别，而且病变的转归难以预料，只有长期随访才能明确诊断。另一部分病例为非创伤性骨坏死，但也可有诱发因素，比如长期酗酒，或者激素使用过量、化学药物治疗、全身免疫性疾病、胶原病、氮麻醉、胰腺炎等[4]，此类病变坏死病灶多发，呈线样、楔形或小圆形病灶，双膝均可发病，关节软骨可比较完整。这类病例无法单纯依靠MR信号进行鉴别诊断，需详细采集病史资料，必要时可借助实验室检验来帮助鉴别，比如系统性红斑狼疮患者血液中抗核抗体为阳性；类风湿性关节炎患者类风湿因子阳性；高-雪氏病患者血清碱性磷酸酶、铁蛋白增高；非典型性肺炎（SARAS）患者中，大约33. 9%病例出现抗心磷脂抗体阳性[5]。另外，还有比较特殊的坏死类型-自发性的膝关节骨坏死，通常发生在中老年人，女性发病率是男性的3倍[6],常累及股骨内侧髁，少数也可累及股骨外侧髁、胫骨平台，发病多比较突然，患者在无明确诱因的情况下突然出现膝部疼痛，伴有功能障碍，数周后症状可以逐渐减轻，一般预后较好，预后较差的患者症状会逐渐加重[7]。

　　所以，MR可以清晰显示膝关节周围骨坏死病灶，并且提供的信息丰富，非常有利于检测膝关节周围骨坏死，但是明确诊断需要结合临床资料，而且骨坏死有时可以多种致病因素共存，不应孤立的单一对待。

　　参考资料：

　　1、孙伟，骨坏死的发病机制（J），中华关节外科杂志（电子版），2008，2（1）：63

　　2、项毅，杨柳，段小军，等。膝关节骨坏死样病变的MRI与组织病理学初步对照研究（J），重庆医学，2006，35（30）：189

　　3、孙金霜，姚安晋，王万里，等。膝关节骨坏死的MRI诊断（J），中华骨科杂志，1996，16（8）：490

　　4、张雪哲，骨坏死的影像学表现（J），中华放射学杂志，2004，38（8）：882-884

　　5、孙伟，李子荣，严重急性呼吸系统综合征后骨坏死与抗心磷脂抗体，中国矫形外科杂志， 2006，14（7）：524-526

　　6、Lawrance JA,Ostlere SJ,Dodd CA.MRI diagnosis of par-tial tears of the anterior cruciate ligament[J]. Injury,1996,27（3）：153

　　7、杜芳，李澄，杜先懋，膝关节自发性软骨下骨坏死的MRI诊断（J），放射学实践，2007，22（7）：735