截瘫患者在骶部出现褥疮后，褥疮创面不易自愈，若又合并或并发骶椎部脑脊液漏，则创面愈合更困难，而在其治疗方法上罕见有作者作探讨。从2001年以来，我们对19例截瘫患者骶部褥疮并脑脊液漏进行了包括（肌）皮瓣转移手术的综合治疗方式，褥疮和脑脊液漏治愈出院。现报告如下。

　　一。一般临床资料

　　本组患者19例，男性14例，女性5例，年龄31-45岁，入院时均为截瘫骶部褥疮并脑脊液漏。为脊髓腰段或骶段损伤后脊髓截瘫，已行脊柱相关手术10例，保守治疗者9例。褥疮为溃疡型Ⅲ-Ⅳ级 [1]，伤后1-2月出现。伤后1-3月从褥疮创面渗出清亮液体，坐位或半坐位时量较大，处头低足高位后头痛减轻，液体渗出减少，符合患脑脊液漏诊断标准[2]。

　　二。治疗方法

　　1.围手术期一般处理

　　鼓励患者树立战胜疾病的信心，处头低俯卧位或侧卧，创面清洁换药，参照细菌培养和药敏结果应用敏感抗生素，用鼻饲要素饮食和静脉营养相结合的方法加强营养支持，防止二便污染创面。

　　2. 创面换药和手术治疗

　　对痂皮未脱落且已出现痂下积脓的褥疮面行清创切痂术， 术后局部清洁换药，待坏死组织基本脱去和肉芽组织将外露椎骨及韧带部分覆盖后，行二期手术。手术时在创面涂一层甲紫蓝，以便观察切除表面老化、炎性明显之肉芽和坏死筋膜组织，暴露一个健康、血液循环较丰富的基床。电凝止血，反复清洗创腔，邻近皮瓣或肌皮瓣转移覆盖褥疮创面（双侧腰骶皮瓣9例、双侧腰臀皮瓣5例、单侧臀大肌肌皮瓣2例、双侧臀大肌肌皮瓣3例）。瓣下置槽式引流条或剪有侧孔的引流管从伤口低位引出，敷料外用弹力腹带加压，3天后拔除引流条（管），维持弹力加压14天后拆线。

　　三。结果

　　经1-2月综合处理，19例褥疮创面术后14天均愈合，脑脊液漏治愈。

　　四。讨论

　　对截瘫患者有骶部褥疮并脑脊液漏后，脑脊液漏问题不解决，褥疮面不会自愈；褥疮面能愈合，封闭脑脊液漏漏口才更有可能。在处理褥疮创面时，单用手术或保守治疗方法不易使创面治愈，需特别兼顾脑脊液漏和褥疮的病理特点而采取综合治疗措施。本组所采取的围手术期治疗措施及（肌）皮瓣转移手术的方法之所以能有较好效果，是考虑了截瘫、骶部褥疮并脑脊液漏疾病的相关特征并作了综合处理。

　　1.心理工作的意义

　　本系列疾病的出现，对患者心身是一种摧残。而单就术后对体位的要求，就需患者有坚韧的意志和信念才能配合完成，更何况鼻饲营养、创面换药、手术和弹力加压等都需要患者长时间合作，某个环节配合不好就可能导致整个治疗方案无法落实甚至前功尽弃。

　　2.骶部褥疮并脑脊液漏的病理特点及对手术治疗方法选择的制约

　　脊柱损伤后继发脑脊液漏，可能是外伤、手术损伤等原因引起[3]，硬脊膜囊或神经根外包膜等组织结构受到破坏。截瘫患者骶部皮肤长期受压又缺少保护性反射，加之植物神经功能紊乱，血管扩张，皮肤营养失调、受压缺血形成褥疮。随着局部营养进一步减弱，感染向周围皮下组织扩展而形成巨大皮下空隙或窦道，向深部侵犯韧带及硬脊膜则可形成脑脊液漏。脑脊液漏时，硬脊膜囊周围大多是瘢痕或炎性组织，若原已受外伤损伤，则瘢痕牵拉更明显。因此，欲以手术方式修补硬脊膜漏口，可能弄巧成拙。若骶部褥疮使骶椎骨暴露，则创面更需要用皮瓣或肌皮瓣转移方法修复，欲以换药、皮片移植方法修复褥疮创面更不切实际。成人硬脊膜囊终止于第一和第三骶椎之间，因此在第一骶椎平面以上尤其强调有血运丰富的皮下组织或肌肉组织来填充以封堵硬脊膜漏口。

　　截瘫患者在骶部出现褥疮后，若合并或并发骶椎部脑脊液漏，这种脑脊液漏有顽固性慢性脑脊液漏，治疗顽固性慢性脑脊液漏可用肌皮瓣[4]。修复截瘫后骶部褥疮，可用带血管蒂的皮瓣转移[5] 。截瘫后的（肌）皮瓣一旦转移失败，褥疮再次手术成功的可能性更小。因此，皮瓣或肌皮瓣转移手术不能匆忙提前，在术前工作充分有效时才进行。骶部褥疮并脑脊液漏的术前准备，特别是创面准备工作不可能一蹴而就，耐心地行创面清洁换药，尽量使肉芽将基底椎韧带和骨面部分覆盖，这时才能为应用（肌）皮瓣修复准备一个相对健康、血液循环较丰富的基床，才有利于所转移组织与基底完全愈着堵塞脑脊液漏口。

　　3.体位对脑脊液漏处理的意义

　　本组骶部脑脊液漏患者，采用头低足高位，垫高床尾，俯卧位为主，结合侧卧位。俯卧位时脊髓漂浮于脑脊液之上而位于椎管背侧，可起到封堵漏口的作用，同时头低足高位后脑脊液流出减少，从而减少水电解质、蛋白质的丢失，避免脑脊液对创面的过度浸渍。

　　4.营养支持疗法的意义

　　截瘫后截瘫平面以下组织神经营养差，褥疮周围长期受脑脊液、炎性液刺激而局部营养更差，加上全身营养消耗，全身和局部抵抗力减弱。此时的低蛋白血症可能成为术后伤口裂开继发脑脊液漏的最重要原因。因此对此类患者，全身营养支持对创面愈合的作用就更显重要。而且鼻饲要素饮食不但有营养支持作用，还能减少大便次数和便秘几率，减少创面汚染，避免因腹压增加而导致的颅压增高，进而降低脑脊液复漏可能性。

　　5.术后（肌）皮瓣下放置引流条的注意事项和意义

　　术后创面多少存在血性、炎性渗出和脑脊液漏，需作（肌）皮瓣下引流。但引流条放置后，不行负压引流，负压会加快脑脊液外漏的速度。用槽式引流条或剪有侧孔的引流管从伤口低位引出。放置引流条需偏离脊椎骨表面，因脊椎周可能是脑脊液外漏口所在，也是创面最难愈着处，应让活性组织紧密贴附。观察引流情况时，在有脑脊液继续遗漏时可适当延长放置引流时间，以便漏道周边组织愈着，为进一步封闭漏口创造有利条件。

　　6.弹力加压的意义

　　褥疮创面基底软组织少甚至缺乏，部分有骨外露，特别是硬脊膜囊脑脊液漏口需以活性软组织填塞才能提高脑脊液漏治愈率，而弹力加压可使伤口深浅两层组织贴附而不缺血。

　　参考文献

　　1.侯树勋主编。现代创伤骨科学。人民军医出版社。2002年8月第1版：1028.

　　2.孙垂国，陈仲强，齐强，等。胸椎黄韧带骨化症手术并发硬脊膜损伤或脑脊液漏的原因分析及防治。中国脊柱脊髓杂志，2003，12：724-725.

　　3.贺石生，侯铁胜，傅强。 脊柱外科中脑脊液漏的防治。中国矫形外科杂志，2001,8（3）：222-224.

　　4.肖海军，候春林，陈爱民，等。带蒂背阔肌肌瓣转移治疗胸椎术后慢性脑脊液漏一例。

　　5.候春林，陈爱民，刘爱民，等。 截瘫后褥疮的外科治疗。第二军医大学学报。1997,18（6）：555-556.